 2008年8月30日讯：心脏CT提供精确的心脏细节解剖，包括但不仅限于冠状动脉解剖，最近几年变革了心脏影像学。冠脉CT（CTA）提供了一种非侵入性的冠脉造影方法，得到了飞速发展，在美国每年检查超过了15万例。但是，CTA在心脏病的诊断中的角色仍待定义，技术实践模式经常忽略了对冠心病的理解。

CTA的下列特征需要理解：
 CTA是一种好的可靠的排除冠心病的方法，阴性预测值接近100%。评估确诊疾病的血流动力学相关性远远不足。和核灌注的显像数据头对头的比较表明：CTA诊断直径>50%的狭窄所导致的冠脉损伤大约一半运动时并不诱导缺血。

 CTA需要大量的放射线（最近的报告是6-11mSv）和对比剂（60-80ml），分别有导致肿瘤和肾损伤的风险。

 目前的准确性和放射暴露数据来自高度专业，经验丰富的CTA中心。如果操作者经验不足，就可能达不到质量要求。

其次，冠心病的一些基础问题需要考虑：
 在成千上万的患者中进行运动影像试验（核素、超声或磁共振）的大量经验对缺少运动诱发缺血客观证据的患者具有很好的预测性，根据可诱导缺血的严重性和程度的不同，预测评分不同。

 无可诱导的缺血和心力衰竭而造影确诊的严重冠心病，预后相对较好（每年<1%死亡或梗死）。所以，无可诱导的缺血患者没有证据表明需接受再血管化治疗。相反，包括COURAGE在内的一些研究表明：即使一部分患者缺血诱导反应阳性，保守治疗可能预后较好。

CTA目前应用于以下两种情况：
    一是预测有症状的患者严重冠心病低度或中度可能。根据各自的参数和花费不同，一次CTA（或冠脉钙化积分，没有对比，放射性较少）可能提供危险分层的有用信息，更重要的是，如果是阴性，可以避免行冠脉造影。但是，如果患者冠心病低度可能（<30%），CTA对于局部冠状动脉狭窄的阳性预测值降至60%或更低，尽管阴性预测值仍然较高。

    另一个是在急诊室的应用潜力，结果阴性可快速排除冠心病，也可以排除胸痛的其它重要原因。毫无疑问，这更重要。主要在低度可能急性冠脉综合症的患者中，及早进行CTA检查可以减少入院时间，更可能降低费用。

    对于可能性高或明确冠心病的患者，特别是肌钙蛋白阳性患者，考虑到冠脉狭窄严重程度和侵入性检查明确的价值，CTA是否延长或缩短治疗仍然是疑问。

    所以，CTA利于冠心病低度可能的有症状患者的诊断，特别是最终排除冠心病的患者。然而，在疑似和确诊冠心病患者中，可诱导缺血试验仍然是治疗决策的中心，不能被形态学信息所取代。此外，无症状患者使用CTA筛查冠心病的做法目前不推荐，应该抛弃。

作者:
Frank A Flachskampf 德国埃朗根 埃朗根大学

参考文献
Pooled data from 3 studies (n=231) comparing head to head CTA and nuclear stress imaging (SPECT). A. Proportion of  patients with pathologic (SPECT +) or normal (SPECT -) nuclear stress imaging who had no coronary diameter stenosis > 50% on CTA. B Proportion of  patients with pathologic (SPECT +) or normal (SPECT -) nuclear stress imaging who had at least one coronary diameter stenosis > 50% on CTA.  While patients without significant stenosis on CTA had relatively few pathologic stress tests， only half of patients with “significant” stenosis on CTA had a stress-inducible ischemia. Reproduced from Schuif JD， Bax JJ， CT Angiography: an alternative to nuclear perfusion imaging ? Heart 2008;94:255-7.

翻译：唐景梁  审校：常书福  复旦大学附属中山医院