要点：评价易损斑块结构有助于危险分层，但与临床疗效有无联系尚不明确。

    休斯顿的Morteza Naghavi博士声称，传统的评价易损斑块的危险因素普查方法目前已再适用了。Naghavi倡导对无症状患者开展检查。

    Naghavi说，心内科医生主要面对两个问题，一是获得对表面上看起来相对健康的人群危险因素的准确评价。做到这一点有时候很困难。Naghavi提到了吸烟或超重所导致的不同的命运，以丘吉尔和跑步运动员Jim Fixx为例，丘吉尔吸烟，但没生大病，一直活到90岁；而Jim Fixx则在53岁时死于大面积MI。

    另外一个问题是那些治疗依从性差的患者，他以记者Tim Russert为例。

    为了证明他的观点，Naghavi提出了一个想法，对收入急诊室的既往无MI、无CAD、无糖尿病或其他症状的患者进行检查。根据NCEP指南对他们进行分层可以发现仅有12%的患者可分入高危组，有一半的病人根本不需要治疗，而有大约70%的患者可分入低危组。

    他的这一分析使SHAPE试验的研究人员将功能评价和结构评价两者结合起来，例如将循证医学冠状动脉钙化积分与颈动脉内膜厚度评价结合起来。Naghavi说这一方法能更有效的将高危患者鉴别出来。在诊断疾病的同时可以按照疾病的严重程度进行治疗。

    Naghavi说越来越多的来自IVUS和其他影像学检查的证据表明无症状患者合并的局限性病变常导致严重问题。他提出一个问题：仅仅是随访等待其发病，还是进行针对性的治疗？

    最后，Naghavi遗憾的表示，对于死亡率高于癌症和交通意外两者之和的心血管疾病这一美国第一杀手，目前仍缺乏足够的认识和财政支持。对于癌症普查，联邦预算是1000美元/人，而对于高胆固醇血症和高血压的普查，预算仅仅为50美元/人。

深化对易损斑块的理解

    比利时Aalst心血管病中心的Bernard De Bruyne博士说，普查易损斑块目前尚不成熟，花费太高，而且效果尚不确切。但是尽管如此，他确信易损斑块这一概念。对于那些有高危因素且没有进行有效药物治疗的患者，应针对斑块进行治疗。但是他也强调，在明确识别易损斑块之前我们还有很长的路要走，之后才能谈到有效的治疗。

    De Bruyne说，易损斑块早期质地疏松，很多性质尚未被研究者认识。例如，许多研究者认为薄纤维帽是急性血栓闭塞的唯一病理基础。但其实还有其他导致血栓闭塞的原因，例如在女性和糖尿病患者中，有30%的ACS由粥样物质破裂引起。另外一个误区是认为易损斑块狭窄程度小，对血流动力学影响不大。但我们有理由认为，对于多数AMI患者，斑块并非良性病变。最近的研究对ACS病人使用定量冠状动脉造影进行了仔细评价，发现绝大多数易损斑块在覆盖的血栓之下有严重的狭窄。这些病变将导致血管内膜隆起，随病变进展作用力将使斑块变脆弱，容易破裂。认识这一点将非常重要。此外，当病变突入血管内腔，血流剪切力将使斑块不稳定。简而言之，De Bruyne说，血流动力学、血液流变学、生物学因素共同作用，并对易损斑块造成影响。

    De Bruyne说，最常使用的评价易损斑块的无创技术是虚拟组织学技术（VH）。最近关于IBIS-2（Integrated Biomarker and Imaging）坏死核心恶化抑制剂研究的结果显示，虚拟组织学技术并非总能有效的替代临床终点，但De Bruyne说，这是在向正确的方向前进。无创技术对阐明易损斑块的自然病程非常重要，而我们对这一过程几乎一无所知。

    将影像学与临床疗效相结合同样非常重要。然后就能找到有效的治疗方法，当然这指的是比目前最好的治疗方案更安全、更有效的治疗方法。然而不幸的是，由于狭窄轻微，相关事件的发生率相当低，要获得最佳的治疗/获益比是非常困难的。

    然而尽管有很多限制，De Bruyne认为有必要将Naghavi的计划继续进行下去。他说他也在办公桌上放了一份SHAPE的指南，以便于随时发现合适的患者。