2002年，AFFIRM研究未能证实节律控制降低心房颤动（房颤）患者的死亡率。自此之后，室率控制成为房颤治疗的主导策略。2020年，EAST?AFNET4研究结果明确显示房颤患者早期节律控制改善预后，表明以节律控制策略为主导的时代即将开始。抗心律失常药物（Antiarrhythmic Drugs，AADs）将回归核心地位，导管消融迅速崛起，使用好AAD和导管消融将是临床实践中至关重要的问题。
预防卒中、症状管理以及控制危险因素是当前心房颤动（房颤）综合管理三个主要策略。通过室率和（或）节律控制均可减轻房颤患者的症状并改善生活质量，但早期研究显示，节律控制在改善心血管预后及生活质量方面并不优于室率控制，并且因节律控制引起的不良反应也较多。然而，研究表明房颤持续时间越久，心房重构愈严重，仅单纯控制心室率而不及时恢复窦性心律可能会增加日后节律控制的难度。另外，即使在有效抗凝的情况下，患者在诊断房颤后的第一年出现卒中、急性冠脉综合征等房颤相关心血管并发症的风险最高，这些都提示，于房颤早期阶段积极进行干预可能给患者带来获益。
虽然以AFFIRM为代表的研究显示，节律控制策略引起的不良反应较多，更重要的是在改善患者预后及生活质量方面并不优于室率控制策略，但分析这些研究不难发现，它们纳入的患者房颤持续时间长、研究开展期间导管消融未普及、节律控制组在恢复窦性心律4周后可停抗凝治疗，这些因素可能抵消了节律控制可能带来的获益。
与前述两项研究不同，EAST-AFNET 4试验纳入了2789例早期房颤（入组距诊断的中位时间为36天）且心血管并发症风险较高的患者，随机分配至早期节律控制组[使用AADs和（或）导管消融]或常规治疗组（仅在室率控制后仍有不可耐受的症状时进行节律控制）。中位随访5.1年后，研究者发现在兼顾抗凝及心血管合并疾病管理的同时，对心血管并发症风险较高的房颤患者尽早进行节律控制可显著降低心血管不良事件的发生率[风险比（HR）：0.79；96%可信区间（CI）：0.66~0.94；P= 0.005]。
之后不久公布的EARLY-AF及STOP AF FIRST研究结果进一步证实了导管消融较AADs治疗显著提高了早期节律控制的有效性，同时具有良好安全性。这些研究为房颤患者早期进行节律控制提供了坚实的循证医学证据。为此，2020 ESC房颤诊断与管理指南指出，年轻、初发房颤或病程较短、心房病变较轻的患者可优先进行节律控制治疗。
在节律控制策略的选择方面，尽管指南已经充分肯定导管消融的价值，但现阶段我国仍有近一半的症状性房颤患者使用AADs治疗。相比电复律、导管消融等等非药物治疗，AADs具有良好的可接受性，在恢复窦性心律、控制室率、改善症状方面作用确切，是长期以来国内外房颤指南推荐用于改善症状的一线治疗手段。
2019年一项Cochrane系统回顾研究显示，Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类AADs可使房颤复发率降低20%~50%，其中以胺碘酮最为有效。2020 ESC房颤诊断与管理指南推荐使用氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆、胺碘酮及索他洛尔进行长期节律控制。尽管如此，AADs仍然存在明显的局限性：（1）AADs维持窦律的能力有待提高：AFFIRM研究中节律控制组5年窦律维持率为63%，而RACE研究由于纳入的均为持续性房颤患者，随访结束时节律控制组的窦律维持率低至39%；（2）AADs不良反应抵消了维持窦律的获益：AFFIRM研究的事后分析显示，AADs的应用增加了房颤患者的死亡风险。
鉴于房颤治疗中常用的AADs不良反应多，为实现最优化治疗，需严格把握适应证、规范合理地使用AADs。AADs治疗开始前，应详细评估患者的基础疾病；治疗开始后，需动态监测筛查药物相关性心律失常。
无缺血性和/或结构性心脏病或射血分数减低的心衰（HFrEF）患者，可选用维纳卡兰、氟卡尼和普罗帕酮转复急性房颤，上述药物无效或无法耐受时，可选择胺碘酮。而对于伴有上述情况的房颤患者而言，胺碘酮可作为复律的首选药物。在维持窦性心律方面，胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和决奈达隆等均能有效维持窦性节律，以胺碘酮最为有效，但副作用也最多。无结构性心脏病患者可首选决奈达隆、氟卡尼和普罗帕酮；合并冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰以及严重瓣膜疾病的房颤患者可考虑决奈达隆和胺碘酮，而对合并HFrEF的房颤患者而言，胺碘酮可能是唯一的选择。
在药物治疗无效时，需积极考虑导管消融。作为实现房颤节律控制的重要手段之一，导管消融术虽起步较晚，但发展日新月异。2020年于新英格兰同期发表的两项研究（EARLY?AF和 STOP AF FIRST）以及早前发表的两项研究（MANTRA?PAF和 RAAFT?2）分别评价了冷冻球囊消融和射频消融作为阵发性房颤患者初始一线治疗的有效性，结果表明导管消融较AADs显著降低房颤复发率。除此之外，CAPTAF研究显示，导管消融在改善阵发或持续性房颤患者的生活质量评分方面优于AADs。
近期一项纳入13项随机对照试验的荟萃分析也表明，导管消融在提高患者的健康相关生活质量评分、减少房颤相关症状方面的作用更胜一筹。AATAC研究、CASTLE?AF研究以及CABANA研究的亚组分析则表明，导管消融可减少合并HFrEF患者的心血管硬终点事件（死亡、心衰、卒中、心血管住院等）。越来越多的循证医学证据表明，导管消融安全可靠。因此，在今后的医疗实践中，对于符合 EAST?AFNET 4 研究入选标准的房颤患者，可直接推荐导管消融术。
专家简介
马长生，主任医师、教授，博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。
兼任中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员，国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，Circulation副主编，PACE主编，Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，北京市科委心血管领域“领衔专家”。
享受政府特殊津贴，为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。
作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，发表论文800余篇（其中SCI收录213篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。
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