研究者阜外医院的王浩宇等人对阜外医院PCI注册登记研究中除外仅接受球囊血管成形术、生物可吸收支架或裸金属支架的患者后共计10 167例PCI患者进行了分析。

 

    结果发现，按照欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)指南的HIR风险标准HIR患者及非HIR患者分别有5149例（50.6%，至少存在一项风险标准）和5018例（49.4%）。HIR患者中最常见的风险因素是植入至少三个支架（23.5%）、总支架长度大于60 mm（20.2%）、弥漫性多支血管病变尤其是在糖尿病患者中（18.5%）及ST段抬高心肌梗死病史（13.9%）。

 

    进一步分析发现，与非HIR患者相比，HIR患者年龄更大（平均年龄58.86岁 vs. 57.77岁，P<0.001）、更多伴有糖尿病（42.6% vs. 16.9%，P<0.001）、更多曾经患有心肌梗死（32.2% vs. 5.2%，P<0.001）；平均PRECISE-DAPT评分更高（11.22 vs. 9.94，P<0.001），靶血管更少是左前降支（86.0% vs. 94.6%，P<0.001）。Cox回归分析显示，与非HIR患者相比，HIR患者更易发生靶血管失败（HR=1.48，95%CI：1.25~1.74；P<0.001）及以患者为导向的复合终点（全因死亡、心肌梗死或血运重建）（HR=1.44，95%CI：1.28~1.63；P<0.001），心脏死亡风险更高（HR=1.95，95%CI：1.16~3.29；P=0.012），但临床相关出血事件风险无差异（HR=0.84，95%CI：0.66~1.06；P=0.143）。

 

    对单个缺血风险特征进行分析发现，完全校正分析中靶血管失败和以患者为导向的复合终点的独立预测因素仅有两个，即植入至少三个支架和弥漫性多支血管病变（尤其是在糖尿病患者中）。具体来说，植入至少三个支架可分别使靶血管失败及以患者为导向的复合终点风险增加（HR=1.36，95%CI：1.02~1.80；P=0.038）36%和23%（HR=1.23，95%CI：1.00~1.53；P=0.056）；弥漫性多支血管病变可分别使上述风险增加24%（HR=1.24，95%CI：1.052~1.51；P=0.035）和20%（HR=1.20，95%CI：1.04~1.39；P=0.012）。上述两个风险特征均与临床相关出血事件无显著相关性。

 

    根据HBR状态对患者进行分层分析发现，与无HIR及HBR的患者相比，同时存在HIR和HBR的患者靶血管失败、以患者为导向的复合终点、心脏性死亡、心肌梗死、明确/可能的支架血栓形成风险更高（P<0.001）。根据PRECISE-DAPT评分对患者进行分层分析（极低危≤10分、低危11~17分、中危18~24分及高危≥25分）可见，不论出血风险如何，HIR特征对缺血及出血终点的影响一致。

 

 

    综上可见，若患者具有至少一项2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南所述的高危特征可使靶血管失败及以患者为导向的复合终点结局风险分别增加48%和44%。植入至少三个支架以及存在糖尿病及弥漫性多支血管病变是指南高危特征中可以预测上述两大结局的独立因素。与HIR不同，确定患者是否存在HBR并不会影响其缺血风险。这提示，制定DAPT方案时应用ESC/EACTS指南推荐的HIR标准具有重要意义。若患者同时存在HIR和HBR，与出血风险相比，HIR标准更重要。这无疑对于指导现实临床实践中DAPT的持续时间具有重要意义。在某些情况下，若患者缺血风险较高，我们可能需要延长DAPT时间或是应用更强效的P2Y12抑制剂。

 

 

    土耳其哈斯特帕大学的S. Lale Tokg?zo?lu评论指出，ESC/EACTS 指南对HIR的定义进行了标准化，列出了接受血运重建的患者缺血事件的10大高危特征，涉及病史、合并症及PCI手术特征等方面，以期为临床决策提供重要讯息。但是，上述标准在真实世界PCI实践中的流行情况及其与预后的相关性仍有待确定。该研究则无疑为我们了解上述情况提供了证据支持。

 

    虽然既往研究表明，亚洲患者可能更容易发生药物副作用及出血。但是，该研究却提示，与出血风险相比，缺血风险对于预后指导价值更大。因此，临床实践中对于PCI患者评估HIR至关重要。