心力衰竭（以下简称“心衰”）合并焦虑、抑郁、惊恐等心理障碍的患者称“双心”患者，为管理这部分患者，现代医学强调在治疗心脏器质性疾病的同时重视患者的心理问题，实现“双心”同治、共治，最终提高患者的生存质量。
编者按：心力衰竭（以下简称“心衰”）合并焦虑、抑郁、惊恐等心理障碍的患者称“双心”患者，为管理这部分患者，现代医学强调在治疗心脏器质性疾病的同时重视患者的心理问题，实现“双心”同治、共治，最终提高患者的生存质量。随着双心医学不断发展并逐渐受到关注，2020中国心血管健康大会（CCHC&CCPCC 2020）上，四川省人民医院孔洪教授报告了《心力衰竭合并焦虑抑郁的诊治》，本刊特邀孔洪教授做深入解读。
心力衰竭患者更易伴发精神障碍
心衰是诸多心脏疾病的终末阶段，过去15年间，中国心衰患病率由2000年的0.9%到2015年的1.3%，增加44%。尽管诊疗水平有所提高，但每年死亡人数却不断增加。近年来人们关注到心衰患者常伴发精神障碍，两者互相影响，往往形成恶性循环，并升高一系列不良健康转归的风险，且焦虑抑郁与健康相关的生活质量（HRQoL）降低、再住院率及死亡率增加有关。
心血管病患者是焦虑、抑郁等精神疾患的高危人群，其并发焦虑抑郁症的比例高达44%～80%，尤以高血压、冠心病、心衰、心律失常患者最为常见。国外研究表明，21.6%的心衰患者有严重抑郁，是一般人群的3倍。PFOS研究显示45%的心衰门诊患者患有焦虑。国内调查显示心衰患者中20.5%存在明显焦虑，30.4%存在明显抑郁。
中国医学科学院阜外医院张健教授等人完成的横断面研究入选心衰住院患者684例，填写Zung氏焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)，评价心衰患者焦虑、抑郁的评分情况及其相关因素。结果20.03%的患者存在焦虑，23.39%的患者存在抑郁；女性、文化程度低的患者更易发生焦虑，女性、心功能分级高的患者更易发生抑郁（P均<0.05）。
综上，虽然由于诊断收录标准、实验设计方法、量表选择等因素的差异，数据之间尚缺乏一致性，但均提示焦虑/抑郁情绪障碍在心衰患者中有较高的发病率。
发生机制
目前认为心衰与焦虑抑郁的关系是双向的，心衰本身可以诱发或加重抑郁，而抑郁可影响心衰的发生、发展及预后，二者可能存在共同的病理生理机制：
01、自主神经系统及神经内分泌系统调节失衡
心衰患者自主神经系统功能和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)亢进。交感神经系统兴奋使外周血儿茶酚胺分泌增多，而大量儿茶酚胺的释放引起中枢去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)等神经递质相对减少，其含量或功能低下与焦虑抑郁的发生密切相关。
而且神经激素长期保持在高水平可影响大脑情绪调控中枢，使患者对外界环境及自身躯体症状变化保持高度警觉，导致焦虑抑郁的发生。同时焦虑、抑郁等负性情绪可引起体内交感神经活动增强，促进血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮的释放，而神经内分泌的过度代偿和持续存在成为心脏重构及心衰预后的不利因素。
02、免疫系统过度激活
心衰时循环中的炎性细胞因子、白细胞介素(IL)-1、2、6、10及肿瘤坏死因子(TNF)-α水平升高，在心脏重构中发挥重要作用，同时对大脑功能产生影响，免疫系统失衡可能是抑郁障碍和心衰的共同病理基础之一。
“双心”面临的挑战
1980年美国心身医学研究所将心身疾病定义为：由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病。而心血管疾病，包括心衰与精神心理因素相关的心身疾病，亦归为双心疾病范畴，随着“生物医学模式”向“社会-心理-生物医学模式”的转变，心血管疾病的心身关系越来越受到重视。
“双心疾病”之所以危害大是由于：1）医师习惯于单一诊断，延误心理障碍的治疗；2）临床信息复杂化，诊断治疗难度大；3）患者的社会功能减退，整体生活质量下降；4）病人常表现出病态的敏感，对医嘱的依从性差，危险因素的控制、酒精或药物依赖，运动减少；5）医疗花费增加，个人的经济和社会保险业的负担加重；6）医患关系受损。
然而目前在心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊率较高，国内研究显示84％心内科焦虑抑郁的患者未得到诊断和治疗。可能原因是99%的心内科焦虑抑郁患者因躯体化症状为主诉就医，而不是以心理障碍作为主诉。焦虑、抑郁本身可导致不适、主诉增多，如疲劳、气短、心悸、失眠、食欲下降等，与心衰症状相似又相互重叠，不易区分，特别是焦虑惊恐发作时，与急性心衰非常类似。而诊疗过程中医师更多关注患者生命体征等指标，而忽略社会心理问题，将一些抑郁、焦虑的躯体化症状归因于躯体疾病导致误诊。
双心患者的识别
心衰合并焦虑抑郁临床表现多样，但强调核心症状是诊断的必备条件。与躯体疾病不同，情绪障碍患者无实验室检测标准，因此需要各种量表帮助医生筛查。
抑郁的核心症状为情绪低落、思维迟缓和意志行为降低，习惯称"三低"症状。
焦虑的核心症状为过分紧张，无缘无故地感到心烦，过分担心，心神不宁，且无法控制自己不去担心。焦虑以广泛性焦虑障碍（GAD）、创伤后应激障碍（PTSD）及惊恐障碍（PD）为代表。惊恐障碍因与急性左心衰表现类似，是非精神专科医院急诊室最常见的焦虑障碍。目前，国内外有各种标准化的量表与诊疗程序，也有助于对心衰伴心理障碍患者的诊断。
“双心”治疗
心衰合并焦虑抑郁治疗模式包括心理治疗，药物治疗，物理治疗，协同治疗。
对于心衰共病焦虑抑郁，心理治疗优于药物治疗，如可以个体化定制心理咨询、行为治疗，与患者的心脏用药无相互作用，可帮助患者发展长期技能，持续改善症状及预防复发。但心理治疗需由精神专科医生进行。
药物治疗方面，目前常用抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），是抑郁症、焦虑症的一线用药。其中舍曲林和艾司西酞普兰使用最为广泛，抗抑郁效果明显，心血管疾病的不良反应少。虽然O′Connor等证实了舍曲林对心血管疾病患者的安全性，但并未发现其可改善心血管疾病状态。并且Angermann等发现同对照组相比，艾司西酞普兰组患者的抑郁情绪无显著改善，且心衰的全因死亡率及再住院率无明显下降。
针对心衰伴有焦虑抑郁的患者，协作治疗是一种最具潜力和价值的治疗模式，即在精神科及心理医师的监督指导下，心脏科医生及护理人员等对患者的精神症状进行筛查，并在心衰治疗基础上协调其躯体疾病及精神症状的治疗。
ACC 2019上发布的Hopeful Heart试验是第一个评估协作治疗对心衰及抑郁患者影响的研究，使用PHQ-2、PHQ-9量表对患者进行抑郁筛查，有60%的心衰患者合并抑郁，研究比较了常规护理和协作医疗对患者的获益情况。结果表明协作治疗比常规治疗更有助于改善HRQoL及情绪症状，虽然并没有改善心衰患者的预后，但是患者生活质量改善（图1）。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》也强调对心衰患者建立包括心理医生在内的多学科管理团队，推广以患者为中心的疾病管理新模式。
图1.协作治疗组与常规治疗组相比，与健康相关的生活质量（HRQoL）有所改善
总 结
综上，心衰合并焦虑抑郁的发病率高、识别率低，二者相互作用，增加心衰患者死亡率、再住院率、降低生活质量及认知功能，延缓心衰恢复。临床医生的目标不仅是缓解患者的躯体疾病及不适，更需要关注及解决患者的精神心理问题，强调身心和谐统一。遵循社会-心理-生物医学模式进行“双心”诊治，实现“双心”健康，这是当代心脏病学发展的必然方向。
专家简介
孔洪 主任医师
四川省医学科学院.四川省人民医院心血管内科主任医师、心衰中心主任
中国医师协会心力衰竭专委会委员
中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会心衰学组委员
四川省医学会心电生理与起搏专业委员会委员
四川省中医药学会心力衰竭专业委员会副主任委员
国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员
四川省医师协会精神医师专委会委员
《中华心力衰竭和心肌病杂志》编委
《中华老年心脑血管病杂志》编委
《心血管病学进展杂志》编委
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